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58岁女性反复的背后，原来是脊柱肿瘤惹的祸
撰文：MSHK
胸痛是急诊科的常见症状，约占就诊量的5%。它不仅给患者带来身心痛苦和医疗负担，更是潜在的危急信号。因此，医生的首要任务是优先排查、心梗等致命性心脏病。然而，约13%的胸痛其实源于非心脏因素，病因可能包括肌肉骨骼、神经系统甚至心理情绪等。若诊断思路过早局限于心脏，极易造成漏诊误诊，导致患者反复就医却难觅病根。
下文讲述的病例正是如此：一位女性被胸痛折磨三个月，历经曲折排查，最终发现病源竟在脊柱。此案例警示我们，胸痛诊断需开阔视野，避免陷入“唯心脏论”的思维定式。
反复胸痛+血压飙升，心脏检查却都正常？
58岁的张女士（化名）有多年的健康问题：、体重超标[体质指数（BMI）29kg/m²]以及处于糖尿病前期阶段。更值得关注的是，在这次持续胸痛发作前约一个月，她曾因肺炎诱发了“应激性心肌病”（又称“心碎综合征”“Takotsubo综合征”）。当时，通过冠状动脉造影检查，医生已经排除了她患有严重冠心病的可能。因此，她日常只需要服用控制血压、改善心肌代谢和管理血糖的药物。
最近三个月，张女士开始频繁地被一种奇怪的胸痛困扰。这种痛感多变，有时是压榨性的闷痛，有时又是尖锐的刺痛，而且发作毫无规律——无论是活动后、安静休息时还是深夜睡梦中，都可能突然袭来。最让她紧张的是，每次胸痛发作时，她的血压都会急剧飙升。因为这反复发作的剧痛和血压波动，她在三个月内三次前往急诊，但常规检查都未能给出答案：三次抽血查心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白）结果均在正常范围，说明没有急性；普通心电图和运动负荷心电图也都没有发现心肌缺血的证据。
图1 心电图
接诊医生首先考虑是她的基础病在“作祟”，于是着手调整降压方案，尝试更换了药物。但一番调整后，胸痛依然如故。医生们意识到，问题可能远比单纯的血压波动复杂。为了万无一失，他们为张女士重做了冠状动脉造影，结果再次证明，她的心脏主要血管非常通畅，没有任何有临床意义的堵塞。既然大血管没事，会不会是更细微的“微血管”功能障碍或血管痉挛导致的心绞痛呢？遵循最新的国际指南，医生们又为她进行了一系列精细的“冠脉功能学评估”。结果显示，她的冠状动脉血流储备、微血管功能等各项指标均属正常，连药物激发试验也未诱发出血管痉挛。
图2 冠状动脉造影
然而，一个有趣的现象引起了医生的注意：在注射某些检查用的药物时，张女士总会报告出现熟悉的胸痛感。综合所有的检查结果和这个“敏感”的反应，医生给出了一个初步诊断：“敏感心脏综合征”。这个诊断的意思是，心脏本身的结构和功能没有问题，但控制心脏的自主神经系统可能出现了功能紊乱，导致患者对疼痛的感知阈值降低，心脏对于各种刺激（甚至正常的血流变化）反应过度，从而产生疼痛。
症状加重，脊柱MRI终现“真凶”
本以为找到了“敏感心脏”这个解释，对症治疗后情况会好转。但几周后，张女士的病情非但没缓解，反而出现了新的、更复杂的症状。除了胸痛，她开始感到颈部疼痛、全身乏力，更特别的是，她的左后背和左手臂出现了持续的、烧灼样的麻木感和异样感，严重影响到她的日常活动和夜间睡眠。一个至关重要的新线索是，她向医生提及，在这些症状出现的同时，她的左侧腰部有一个疑似被蜱虫叮咬后留下的小皮损。
这些新情况让医生们立刻警觉起来。单纯的“敏感心脏”已经无法解释全身性的神经症状（如手臂灼烧感）和局部皮肤病变。诊断思路必须跳出“心脏”这个圈子，重点排查神经系统疾病。特别是脊柱的问题，因为胸椎部位的椎间盘突出、肿瘤或炎症如果压迫到神经根，完全可能引发沿着神经走行的放射性疼痛，其部位和感觉与心绞痛极为相似，极易混淆。
方向明确后，医生立刻安排了全脊柱的磁共振成像（MRI）检查，这是诊断脊柱内部病变清晰、有效的手段。至此，结果真相大白：影像显示张女士胸椎第6-7节（D6-D7）的位置，长了一个良性肿瘤（神经鞘瘤）。
图3 MRI
随后的神经科会诊和电生理检查进一步确认，正是这个肿瘤压迫了支配胸壁感觉的神经根（D6-D7神经根）。而这个神经根所负责的感觉区域，正好覆盖了胸骨下缘一带——这完美地解释了为什么她的疼痛如此酷似心绞痛，也解开了之前多次误诊的谜团。同时，针对蜱虫叮咬可能引发的莱姆病等感染的血液学检查结果均为阴性，排除了感染因素，最终锁定脊柱神经鞘瘤就是所有症状的唯一“元凶”。
精准治疗见效，曲折诊断带来深刻启示
病因水落石出后，治疗目标变得非常明确：缓解神经压迫、控制神经病理性疼痛。医生为张女士开了专门针对神经痛的药物普瑞巴林，它能调节中枢神经系统的异常兴奋，从而减轻疼痛信号的传递。同时，为她安排了“选择性神经根阻滞”治疗，即在受压的神经根周围精准注射少量麻醉药和激素，快速消除局部的水肿和炎症，好比直接给被压迫的神经“松绑”。
这套组合拳效果显著。治疗约一周后，张女士的胸痛发作频率就从每天2-3次锐减至每周仅1次，疼痛程度也大大减轻。在接受神经根阻滞治疗后，她的左臂灼烧感和乏力症状也基本消失了。鉴于肿瘤为良性且目前生长缓慢，在与患者充分沟通后，医疗团队决定暂不进行风险较高的脊柱手术，而是采取保守治疗并密切随访。一年后的复查显示，肿瘤稳定，张女士的病情控制良好，生活已重回正轨。
这个一波三折的病例，给临床医生带来了一些启示：
其一 ，对心脏因素的排查务必彻底。对于怀疑非梗阻性冠心病心绞痛（ANOCA）的患者，不能仅看到血管“没堵”就停止探索，而应进行全面的冠脉功能学评估，彻底排除心脏自身的因素。
其二，诊断思维需及时转向。当心脏检查一切正常，但患者症状持续或出现神经系统等“红色警报”信号时，要果断跳出“心脏优先”的定式思维，将排查范围扩展到神经、肌肉、消化等其他系统。
其三，充分重视影像学检查的的关键作用。像脊柱MRI这样的检查，对于寻找非心源性胸痛，尤其是与神经压迫相关的疼痛，具有不可替代的价值。根据患者症状的细微变化合理选择影像学检查，是精准定位病根的关键。
小结
胸痛的诊断，犹如一场精心策划的侦探破案。心脏问题固然是首先要排查的“头号嫌疑犯”，但绝非唯一的可能。在临床工作中，医生不仅需要具备扎实的专业知识熟练运用各种检查工具，更需要拥有一种全面、开放、动态的诊断思维。既要严格遵循诊疗规范，又不被既定框架所束缚；既要关注客观检查数据，更要耐心倾听患者对症状的细致描述。只有这样，才能拨开迷雾，为每一位被反复胸痛困扰的患者找到真正的病因，避免他们承受不必要的治疗和反复就医的艰辛，最终帮助他们获得精准、有效的治疗，重新回归健康、正常的生活。
参考文献：
[1]La Vecchia G, Leo L, Leone A M, et al. When chest pain is not what it seems: time for right diagnosis and right treatment—a case report[J]. European Heart Journal-Case Reports, 2025, 9: ytaf410.
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责任编辑：银子
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